SCHEDA D'ISCRIZIONE
N.B. i campi su fondo giallo sono obbligatori  
DATI ANAGRAFICI ESSENZIALI
Cognome Nome Sesso    M     F
Nato a Prov il  g m a
Cod.Fis.*  *obbligatorio solo per cittadini italiani
 
INDIRIZZO PRIVATO
Via n. Comune
Prov CAP Nazione
Telefono FAX email**
**riportare l'indirizzo email cui deve essere indirizzata la corrispondenza societaria
 
INDIRIZZO LAVORATIVO (in caso di più sedi, indicare la principale)
N.B.:  Se l'indirizzo privato è situato in una Regione differente da quella della sede lavorativa indicata, quest'ultima verrà considerata come la Regione di afferenza ai fini societari.
Istituzione Rep. Respons.
Università     Az.Osp.     ASL     Ist. priv.     IRCCS pub.     IRCCS priv.
Via n. Comune
Prov CAP Nazione
Telefono FAX email
Attività "in vivo"     "in vitro"     R.Terapia metab.amb.     R.Terapia metab.degenze    
La corrispondenza societaria va inviata: all'indirizzo privato indirizzo di lavoro
 
TITOLI DI STUDIO       N.B.:  se non sono indicati, la domanda non verrà evasa
Laurea   anno sede anni/corso
Laurea   anno sede anni/corso
Laurea   anno sede anni/corso
Specialità   anno sede anni/corso
Specialità   anno sede anni/corso
Specialità   anno sede anni/corso
Specializzando   anno sede anni/corso
Dottorato in Ricerca   anno sede anni/corso
Dottorando in Ricerca   anno sede anni/corso
Dipl. Univ. o equiv.   anno sede anni/corso
Medico Autorizzato     
Esperto qualificato               Categoria
Altri titoli
 
SITUAZIONE ATTUALE DI CARRIERA
Università

Prof. Ordinario/Straord.
Prof. Associato
Prof. a contratto
Ricercatore 

 Sett. scientifico disciplinare:

Borsista
Tecnico  
Altro      
nessuna

Ospedale

Direttore di Unità Operativa Complessa
Dirigente di Unità Operativa Semplice
Dirigente medico
Medico frequentatore
Dirigente non medico (specificare)
Tecnico Sanitario di Radiologia Medica
Altro
nessuna

Altri Enti Denominazione
  Qualifica
 
ARGOMENTI SEGUITI CON PARTICOLARE INTERESSE NEGLI ULTIMI 5 ANNI
(si può segnare più di una voce)
  ARGOMENTI nr. pubblicazioni
scientifiche
Generali Radiochimica e Radiofarmacia
Radioprotezione
Strumentazione e fisica sanitaria
Elaborazione dati
Altro
Diagnostica
in vivo 		Endocrinologia
Neurologia
Cardiologia
Pneumologia
Gastroenterologia
Nefrologia
Ematologia
Oncologia
Altro
Diagnostica
in vitro 		 Endocrinologia
 Markers tumorali
 Biologia Molecolare
 Farmaci
Altro
Terapia Terapia Radiometabolica
 
APPARTENENZA AD ALTRE SOCIETA` O ASSOCIAZIONI
EANM (European Association Of Nuclear Medicine)
SNM (American Society of Nuclear Medicine)
AIFM (Associazione Italiana di Fisica in Medicina)
SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica)
AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica)
AIRM (Associazione Italiana di Radioprotezione Medica)
ANPEQ (Associazione Italiana Esperti Qualificati)
Altre
 
BREVE DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA` CLINICA degli ultimi 5 anni
(massima lunghezza: 2000 caratteri, spazi compresi)
 
BREVE DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA` DIDATTICA degli ultimi 5 anni
(massima lunghezza: 2000 caratteri, spazi compresi)
 
BREVE DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA` SCIENTIFICA degli ultimi 5 a.
(massima lunghezza: 2000 caratteri, spazi compresi)
 
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE degli ultimi 5 anni
(massima lunghezza: 2000 caratteri, spazi compresi)

SOCI PRESENTATORI (due)
Cognome e Nome Sede Lavorativa email

Vuole che il Suo nominativo venga inserito nella mailing-list AIMN?     Si     No

Ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, presa visione della nota informativa ex Art. 13 D.Lgs. 196/2003 sulle modalità di trattamento dei dati personali dei Soci AIMN, Lei autorizza l'inserimento dei Suoi dati nel database elettronico dell'AIMN, nonchè il loro successivo trattamento, anche per via telematica.
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Le sarà possibile, in qualunque momento, modificare i Suoi dati collegandosi al sito web dell'AIMN (www.aimn.it) con una password che Le verrà comunicata assieme alla conferma d'iscrizione.
Conferma?     Si     No